第二产程末会阴切开时机探讨(2)

　　第三组589例产妇，会阴切开时，胎头拨露面积为5cm×
　　7cm～6cm×8cm，胎头娩出前切口出血量5～15ml，平均6.3ml，胎儿及胎盘娩出后，检查软产道裂伤情况，宫颈裂伤未在本统计范围内，其中11例切口有不同程度延伸，66例阴道出口、小阴唇等部位多点裂伤，复杂性会阴撕裂82例，这其中又包括35例切口向阴道直肠间隙撕裂，47例阴道后壁蹄形裂伤，阴道后壁呈舌状游离，阴道及会阴裂伤率为27.0%，复杂性会阴裂伤率13.9%。见表1。
　　3讨论
　　分娩过程中，会阴切开可以避免严重的裂伤，克服分娩阻滞，可以缩短分娩时间，减轻窒息儿的窒息程度。如会阴过紧或胎儿过大，不可避免的造成会阴裂伤，或由于母儿的情况需要快速的结束分娩时，可行会阴切开术。会阴切开的时间、方式和程度，应视产妇的具体情况而定[1]。
　　很多分娩可自然结束，不需要手术干预，但是当会阴发育不良、过紧、会阴部瘢痕、炎症、急产或胎儿过大、胎位异常时，常常不可避免地造成会阴裂伤。如果产科医师尽心尽责，提高产科工作质量，正确地观察和判断会阴切开的指征，把握正确的时机，认真仔细地进行技术操作，若估计可能发生会阴裂伤，尤其是复杂的裂伤，就应适时的行会阴切开术，既有利于分娩，而且切口整齐，愈合也好。笔者所在医院1998年1月-2010年12月共有5336例产妇分娩，其中单胎头位产未切开的419例产妇中，214例会阴有程度不等的损伤，需手术缝合，205例会阴完整，无任何损伤，占全部经阴分娩产妇的6.3%，这个比例非常低，这可能是会阴切开术成为产科最常施行的手术的原因之一。
　　本文中三组产妇会阴切口的出血量，更多反映的是自会阴切开至胎儿娩出的时间的长短。过早的切开无助于加速胎儿的娩出，切口暴露时间延长，出血量相应增多，并增加了感染的机会。
　　三组的统计结果分析：第一组452例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为1.5cm×4cm～2cm×5cm，平均切口出血量31.4ml，显著高于第二、三组，显然会阴切开过早，胎儿并不会加速娩出，通常要经过数次宫缩和宫缩间歇期，切口暴露时间长，不但切口出血量相应增多，也增加了切口感染的机会；会阴及阴道撕裂31例（6.8%），显著高于第二组，低于第三组，其中复杂性会阴裂伤6例（1.3%），显著高于第二组（0.4%），显著低于第三组（13.9%），高于第二组的原因考虑是未经过充分扩张的会阴，行切开术时，切开组织过多，并且过早切开的切口，在经历数次胎头拨露时，有延伸的可能。第二组1607例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为4cm×6cm，在这一时机行会阴切开术的产妇数量远远高于第一、三组，可以看出不同的助产医师在掌握会阴切开时机时的一致性，此时行会阴切开术的产妇，平均切口出血量10.2ml，显著低于第一组，胎儿通常会在会阴切开后的第一次宫缩期或宫缩间歇期娩出；会阴及阴道裂伤33例（2.1%），其中复杂性裂伤7例（0.4%），显著低于第一、三组，分析原因是此时行会阴切开时，会阴已经过一定程度的扩张，但尚不至于引起阴道出口的撕裂。第三组589例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为5cm×7cm～6cm×8cm，此时胎头多已着冠，平均切口出血量6.3ml，显著低于第一、二组，会阴切开后胎儿即刻娩出；会阴及阴道裂伤159例（27.0%），其中复杂性裂伤82例（13.9%），均显著高于第一、二组，分析原因是此时行会阴切开术时，一部分会阴裂伤已经发生，尤其是阴道出口及小阴唇的裂伤，甚至是复杂性的裂伤，显然已经错过了会阴切开术的最佳时机，而复杂性的会阴裂伤是助产医师应该避免其发生的。
　　综合上述分析结果可见：分娩过程中，当胎头拨露面积为4cm×6cm时，是会阴切开术的适宜时机，此时行会阴切开术，胎儿通常会在一次宫缩期或宫缩间歇期娩出，切口暴露时间短，出血量少，减少了感染的机会；经过充分扩张的会阴组织变薄，切开的组织少，发生会阴裂伤，尤其是复杂性裂伤的机会显著降低。

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