妊娠期糖尿病的诊断和管理(2)

　　妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下[2]：①推荐医疗机构对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT。75gOGTT的诊断标准为服糖前、服糖后1、2h的血糖值分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。对孕24周之前的GDM的筛查和诊断还存在争论，尚无足够的证据。IADPSG推荐早孕期FPG≥5.1 mmol/L，诊断GDM。我国研究显示孕早期FPG≥5.1 mmol/L不适合诊断GDM，而FPG 6.1～6.9 mmol/L是预测GDM更恰当的指标[5]。
　　然而，NIH对采用IADPSG诊断标准后，GDM发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。现在还缺乏高质量的证据推荐或反对GDM筛查。一项由英国国家健康中心开展的费用-效益研究支持对GDM的筛查，显示具有费用-效益优势[6]。魏玉梅等[7]对孕周≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例资料进行回顾性分析，显示旧诊断标准下的妊娠期高血糖发生率为8.9%，而调整后新诊断标准下的发生率为14.7%。近年来，国内外诊断标准的调整和更新，以及伴随而来的GDM患病率的增加，都在提示广大的临床医师应重视GDM的规范化管理，以改善母儿结局。
　　 2 GDM管理中不容忽视的问题
　　正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。这是因为一方面胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多，且胰岛素在空腹时清除糖能力增加，导致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低；另一方面，妊娠期间存在许多胰岛素拮抗因素，而且受孕酮分泌影响，胃肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然由于胰岛素分泌代偿性增加使血糖维持在正常范围，但仍表现为进食后血糖峰值偏高且延迟恢复。与正常孕妇相比，GDM孕妇餐后高血糖表现更为明显。因此，对GDM患者的餐后血糖进行监测，有利于对妊娠期高血糖进行有效管理，减少妊娠不良结局。
　　2.1 GDM患者血糖控制目标
　　妊娠期高血糖的控制目标为餐前血糖≤5.3mmol/L；餐后1h血糖≤7.8mmol/L；餐后2h血糖≤6.7mmol/L。对于孕前已患有1型或2型糖尿病患者，餐前、睡前和夜间的血糖控制目标为3.3～5.6mmol/L，餐后血糖峰值控制在5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%，并要尽量避免低血糖发生。孕期HbA1c监测主要用于PGDM孕妇，对于GDM孕妇意义较小，临床上不建议常规应用。
　　2.2 医学营养管理
　　饮食控制是诊断GDM后采取的第一步骤，大多数GDM孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能达标。GDM的危害与孕妇血糖水平密切相关，但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视，过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局。孕期过度限制饮食，会导致饥饿诱发酮体产生，酮体对胎儿的智力及行为发展有不良影响。孕期营养不良可影响胎儿正常生长和发育，继而导致胎儿生长受限，出生时体重偏低。《中国2型糖尿病防治指南》2013年版[8]中妊娠期饮食控制标准为既能保证孕妇和胎儿能量需要，尽量维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。胎儿出生体重与成年后2型糖尿病的发生风险呈U型相关，即出生体重过低或过高均出现成年后糖尿病风险增大。由此可见，孕期饮食控制和血糖控制间的平衡对GDM非常重要，控制血糖可减少巨大儿等不良结局，同时合理的营养供给，亦可避免胎儿生长受限和出生时体重偏低。
　　2.3 胰岛素治疗
　　PGDM者的高血糖很难单纯通过饮食管理控制，需加用胰岛素，两者联合在保证营养供给的前提下可使血糖水平达标。通过饮食和运动治疗血糖不能达标时，应起始胰岛素治疗。《妊娠合并糖尿病临床实践指南》[9]指出GDM诊断成立后即开始饮食和运动疗法，饮食控制后反复出现酮症、增加热量摄入血糖又超标时，或开始饮食和运动疗法1周后血糖检测仍不达标时，即可起始胰岛素治疗。人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于GDM患者，与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳，可减少胰岛素需要量，使用方便。尽早实现血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于5.3mmol/L，可避免发生巨大儿的不良妊娠结局。
　　2.4 口服降糖药治疗GDM的新进展

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