预激综合征合并心房纤颤的心电图分析(2)

　　3.2.1 心室率预激综合征合并心房纤颤时，P波消失，代之以f波，大量的f波经旁路快速下传甚至1：1下传，使心室率极快。有时心室率太快，delta波可能难以辨认，仔细观察各导联，可发现QRS波群起始部有钝挫。有学者指出，当R-R间距≤250 ms时，有发生心室颤动的可能[12]。本次研究中，9例患者的心室率在160～230次/min，平均180次/min，其中有2例患者的R-R间距≤250 ms，属高危患者。9例患者全部出现RR间期绝对不等现象，这正是预激伴房颤的重要特征。Gallagher提出，预激综合征发生室颤者，81%有心房颤动史。

　　3.2.2 QRS波群形态和时间 QRS波群的形态和时间，反映了预激的程度，而预激的程度取决于激动从窦房结经旁路传导和经房室结传导到达心室的时间和距离之比。如果旁路的起点离窦房结越近，则冲动抵达旁路束插入心房的部位越快，预激的程度越大；其次冲动在房内传导时间越长，预激的程度越大；另外旁路越短或旁路传导速度越快则预激的程度越大。预激合并房颤时，心房激动可通过以下3种形式下传心室：（1）仅通过旁路下传，QRS波明显增宽>0.12 s，呈完全预激图形；（2）仅通过正常房室通路下传，QRS波正常；（3）激动同时经旁路和正常传导系统下传，产生QRS波起始部缓慢终末部正常的典型预激图形。同一份心电图中，3种形式可以交替出现，由于旁路传导速度快，所以绝大多数激动仅经旁路下传，少数经正常通路及旁路与正常通路同时下传[13]。本组资料中绝大多数QRS波明显增宽呈完全预激图形，少数出现正常QRS波，仅有个别QRS呈典型预激图形。

　　需特别注意的是，对于预激伴房颤的心电图诊断，不能用Brugada标准，Brugada标准作为室性心动过速与室上性心动过速之间的鉴别标准，只能用于规则型的宽QRS波群心动过速，否则会造成误诊[14]。对于无法确定有无旁路的宽QRS心动过速，应慎重选择用药，以免造成灾难性的后果。对于已确诊的预激伴房颤的患者应用导管射频消融术阻断旁路，防止心动过速的发生[14-15]。

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