【论文关键词】腹部手术；术后胃瘫综合征

　　【论文摘要】术后胃瘫综合征（postsurgicalgastroparesissyndrome，PGS）是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫，也称为胃无力症、胃麻痹，是腹部手术后一种常见的早期并发症。根据国内外报道，其发生率为5%～13%［1-5］，多发生于上腹部手术后,如胃切除术、肝脏胆囊手术等，也可由下腹部手术如妇产科手术、结直肠手术等引起。PGS的发生使病人术后出现营养摄取障碍，导致恢复时间延长，医疗费用明显增加，并可能诱发其他并发症，甚至危及病人生命。本文对近年来该病诊治的国内外进展进行综述，旨在为临床工作提供一些参考。

　　1临床症状与辅助检查

　　PGS无特异性症状，多出现在术后开始进食的1～2d或由流质饮食向半流质饮食过渡时，主要表现为进食后上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、反酸及食欲下降等［4］，可持续数周甚至数年。胃镜或上消化道泛影葡胺造影检查可见胃液或造影剂在胃内潴溜、胃无蠕动或蠕动减弱，但无消化道溃疡或新生物，也无胃流出道或小肠机械性梗阻。

　　常用的辅助检查有：（1）胃排空闪烁扫描术（gastricemptyingscintigraphy）。用99mTc等同位素标记固体试餐，由λ-闪烁相机扫描记数，测定不同时间的胃排空率及胃半排空时间。此法符合胃生理，无创且可定量，被认为是目前评价胃排空的金标准［2］。但缺点是该方法标准化程度低，仍然缺乏统一的判断标准，并且胃排空延迟的程度与症状严重程度也并不相关［5］。（2）无线移动胶囊（wirelessmotilitycapsule，WMC）。吞入WMC，通过识别消化道腔内的pH峰数量变化从而评价胃排空情况。其优点在于一次检查可以评估胃、小肠甚至结肠等多个不同器官的排空情况，但价格昂贵，暂时难以广泛推广。（3）呼气试验。用非放射性13C标记胃内不被吸收而在十二指肠快速吸收的物质，后者在肝脏中氧化释放CO2经呼吸道排出，测定被标记的CO2量来间接反映胃排空。有文献报道该法与传统的闪烁扫描技术相比，敏感性为89%，特异性为80%［6］，但不适用于吸收功能或肺功能异常的病人。（4）放射学技术。三维重建及MRI技术的发展可以对不同时相的胃形状及容量进行更为准确的描述，从而使通过放射学技术对胃排空进行评估成为可能。但该法需要病人平卧进食、缺乏可行的排空计算方法以及标准化参数。（5）实时超声。通过测定液体或均质试餐后胃窦容积变化来了解胃排空情况。此法符合胃生理，可动态观察胃排空的情况，但胃肠腔内气体常影响观测结果，准确性不高。（6）胃压测定术。通过液压毛细管灌注系统测定食管各段及胃-十二指肠压。胃瘫病人在胃内压较低时，胃内气囊容积较正常胃明显增大，同时有张力受损，有文献指出该法可检出17%～85%的胃排空障碍病人［7］。（7）胃电图（electrogastrogram，EGG）描记技术。EGG通过体表记录胃电活动间接反映胃的运动，正常人表现为统一的每分钟3次的慢波，餐后波幅增大，而异常则包括超过30%记录时间的节律异常，如胃动过速（>4次/min）、过缓（<2次/min）及餐后波幅异常。EGG属非侵入性技术，可同时与侵入性技术（如测压术）结合测定胃动力及胃排空速率等。但EGG技术的信/噪比低，皮肤电极的数目和位置相当关键，且需要特殊的计算机辅助系统。

　　2诊断与分级

　　目前国际上尚无统一的诊断标准。Camilleri等［2］提出PGS的诊断主要依据包括：（1）胃瘫相关临床症状；（2）无胃流出道机械性梗阻及溃疡；（3）明确的胃排空延迟。并针对诊断方法提出以下建议：（1）胃排空闪烁扫描为胃排空及胃瘫诊断的标准检查，餐后4h检测到的固体食物胃潴留可认为存在胃排空延迟。需注意间隔时间不足或液体潴留可能导致诊断敏感性下降。（2）胃排空评估替代检查包括无线胶囊运动性检查及固体（含碘苯腈辛酸酯或螺旋藻）餐后13C呼吸试验，但其诊断价值仍有待进一步验证。（3）评估检查前，可能影响胃排空药物应至少停药48h。（4）合并糖尿病的病人应在胃排空试验前检测血糖情况，如有高血糖，应待血糖降至15.26mmol/L（275mg/dL）以下再进行相关检查。提出的诊断标准：（1）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留；（2）胃引流量每天>800mL，且持续>10d；（3）无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；（5）无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品等［8］。

　　评估疾病的严重程度对于细化治疗至关重要。目前用于胃瘫的分级标准主要包括：胃瘫主要症状指数（gastroparesiscardinalsymptomindex，GCSI），该量表源自病人上消化道症状评估量表（patientassessmentofuppergastrointestinalsymptoms，PAGI-SYM），由3个分量表（恶心、呕吐评估，餐后饱胀感评估及腹胀评估）组成，通过对过去2周的症状进行评分计算得到GCSI［9］。另一种分级标准则相对简单，1级主要包括间断出现轻度症状的病人，可通过饮食调整控制病情；2级病人则伴有中度症状，但没有体重下降，也无需应用促胃肠动力药物及止吐药物控制病情；3级病人则无法经口获取营养，通常需要住院观察、药物治疗、营养支持甚至内镜或手术治疗［10］。见表1。

　　3治疗

　　腹部手术后发生PGS的治疗目的在于减轻病人的胃潴留、维持电解质平衡、改善病人的营养状况，提高病人的生活质量，明确诊断后主要以保守治疗为主，联合应用多种治疗手段的综合治疗的效果通常优于单一治疗。