1.3.2形成建议

　　根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度，与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成最终建议。

　　（1）注射部位选择腹部，有规律地轮换（ⅠB级证据）［2-4］。多篇文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周1～2cm，每针间隔2cm皮下注射。

　　（2）注射前不排气（ⅤB级证据）［5-7］。临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。

　　（3）穿刺角度：提捏皮肤垂直进针（ⅠB级证据）［8-10］。

　　左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。

　　（4）注射前不抽回血（ⅠB级证据）［3，6，9，11］。2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤［12］。

　　临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。

　　（5）注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针（ⅡB级证据）［13］。张菊霞等［14］的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留10s的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。

　　（6）注射后无需按压（ⅡB级证据）［11，15-16］。对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大，研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。许秀丽等［17］研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。王蓓［18］研究表明，局部按压时间大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间，但文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌握，甚至造成相反的结果。有报道［11］按压时间越长（3～5min），出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者或家属自己按压，由于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反的结果。

　　（7）避免皮下出血硬结，禁忌热敷，避免药物注入肌肉层（ⅠB级证据）［3，6，11，19］。文献中指出，注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。瘀斑的发生与药物注入肌肉层直接相关。为了避免瘀班发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶，且在注射全过程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层。

　　（8）用药时间为术前12h内停用，术后12～24h给药或术后4～6h给常规剂量的一半（ⅣB级证据）［20］。中华医学会骨科学分会的多位专家在2009年推出了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详细、明确地规范了术前、术后使用抗凝剂的时间点。

　　1.4整合实践

　　综合以上的建议，制订了抗凝剂皮下注射的操作标准及相应的操作视频，以及用药规范和患者宣教卡，请使用抗凝剂皮下注射的7个护理单元的护士长和带教护士进行审核通过。